沉默的“犯人”：实验室检测在女性淋病患者中的应用一例

  淋病是全世界内常见的经典性传播疾病，可给患者带来较大痛楚和医疗经济负担，降低患者的生活品质。淋病患者中多数是无症状女性淋球菌携带者。女性无症状淋球菌感染患者临床表现主要为不明显的脓性分泌物及下腹痛等，其早期诊治困难，常可出现淋病蔓延，甚至引发不孕等严重问题[1]。

  淋球菌感染的涂片、细菌培养、ＰＣＲ检测等诊断存在漏诊等多种问题，目前临床女性无症状淋球菌感染的早期诊断仍较为困难。耐药淋病奈瑟菌（淋球菌，Neisseria gonorrhoeae）的广泛传播已成为全世界严峻的公共卫生问题。据WHO报道，2016年全球新增病例8 700 万，相较于2012年增加了68.9%，2020年新增病例达8 240万。2017－2019年间淋病位居我国乙类传染病发病率的第4位。[2]

  病史摘要：患者女，54岁，因“外阴瘙痒白带增多1月余、子宫肌瘤复查及宫颈筛查”于2023年7月14日至我院门诊妇科就诊。

  既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认接触史，已婚，配偶健在。

  体格检查：外阴发育正常，畅，见少量白带，宫颈光滑，无肥大，无出血，双侧附件未扪及包块及压痛。

  患者分泌物涂片革兰染色后，镜下可见涂抹破烂的白细胞，以中性分叶核为主，偶见聚集成堆，或散在分布，细胞胞体肿胀，偶见胞内吞噬革兰阴性双球菌，菌体双肾状，偶见成堆散在（如图1）。

  由于镜下观察到的细菌形态不典型，遂致电临床，咨询患者有无高危行为，提示疑似感染淋病奈瑟氏菌。临床反馈，虽然患者有炎症状，但症状不明显，且未有不洁性史，是不是真的存在污染或者镜下细菌形态不典型的可能。

  实验室工作人员建议重新采集宫颈分泌物进行培养，临床重新采集宫颈分泌物送检（图2），进行培养。哥伦比亚血培养基及淋球菌培养基经过24小时培养后长出针尖样菌落（图3），使用中元EXS2000质谱仪鉴定为淋病奈瑟氏菌（图4），对菌落涂片革兰染色镜检，为革兰阴性双球菌（图5）。

  将菌株进行药敏试验，发现该菌对壮观霉素、阿奇霉素、头孢克圬、头孢曲松敏感，对青霉素、四环素及环丙沙星耐药（图6）。

  患者7月14日初诊时临床经验性用药，予以口服抗生素进行及时有效的治疗：盐酸多西环素（0.1g/q12h）。7月16日复诊时，根据药敏结果增加口服头孢呋辛酯片（0.25g/bid）。

  淋病被定义为一种性传播疾病，由淋病奈瑟菌引起。由于淋病奈瑟菌与柱状上皮细胞具有亲和力，因此，临床通常表现为男性尿道炎和女性宫颈炎。男性一旦感染，症状急性且明显。与不同的是，大约只有50%的急性淋病女性有症状， 最突出的症状是分泌物增多或改变。

  然而，大部分的宫颈感染通常是无症状的（50%)。未经治疗或治疗不足的淋球菌感染有可能演变为上生殖道上行性感染：男性附睾炎和女性子宫内膜炎、附件炎。另外，女性患者有发生不孕症或异位妊娠等后遗症的风险，或两者兼有。[1,3]

  淋病的实验室诊断最简单和快速的方法是尿道或子宫颈涂片革兰染色或亚甲蓝染色（两者的敏感性相似，但后者特异性低于革兰氏染色）。在急性淋球菌感染的病例中，镜下可见中性粒细胞内吞噬革兰氏阴性双球菌。

  该方法仍然是重要的诊断手段，然而对检测工作员的经验要求比较高。通过培养分离淋病菌仍然是一种重要的诊断方法，培养的最大价值是提供活菌来检测抗生素耐药性。近年来， 核酸扩增检测由于其高灵敏度和特异性，被大范围的应用于淋球菌的检测。[3]

  由于淋球菌对磺胺类，青霉素类，四环素类、喹诺酮类等药物出现广泛耐药，已不适合作为当前淋病治疗的药物。目前我国推荐治疗无症状淋病的剂量是1g。头孢噻肟和头孢替坦可当作替代药物。在我国的淋球菌耐药监测中，淋球菌绝大多数对大观霉素敏感，偶尔可以检测到大观霉素耐药的菌株，我国从没再次出现过大观霉素耐药的淋球菌流行情况。

  我国新的指南仍推荐大观霉素首选治疗无并发症的淋病。[4]另外有报道称近年来阿奇霉素耐药性持续不断的增加，头孢克肟和头孢曲松的耐药性或敏感性降低（超级淋球菌）也相继出现。超级淋球菌流行可能使淋病的治疗陷入无药可医的窘境。[2]

  在本病例中，患者以“外阴瘙痒白带增多”为主要症状，来到我院就诊时症状仍表现不明显，患者最大的目的为体检，且自述无不洁性史。然而最终诊断为淋病奈瑟氏菌感染。在实验室检查中，通过分泌物涂片染色镜检提示疑似淋病奈瑟氏菌，最终经过宫颈分泌物培养确定为淋病奈瑟氏菌感染。分泌物涂片送检当天镜检即向临床医生提示疑似淋病奈瑟氏菌，遂建议临床医生送检宫颈分泌物培养。临床医师根据药敏结果制定有效治疗方案，最终病人康复。

  女性淋病的诊治，难在诊断。若女性患者本身有炎，病人自我的感觉只是白带增多，难以区分普通炎与无症状淋球菌感染，对淋病诊治提高难度。本案例充足表现了实验室病原微生物学在临床感染，特别是症状不明显的感染疾病诊疗中的及其重要的作用。致病菌培养鉴定及细菌药物敏感性对淋球菌感染的诊断和治疗至关重要。镜检发现疑似淋病奈瑟氏菌，结合患者其他检查结果和临床症状，检验人员应积极与临床沟通，建议临床医生送检宫颈分泌物培养，增加检出率。另外尽早提醒临床医生，明确用药方向。分泌物涂片染色镜检非常依赖检验人员的经验，结合培养鉴别判定的方法可提高阳性率。

  [1]袁迎莉,李毓阳,贺立娟等.宫颈分泌物TNF-α和IL-1β联合孕激素对无症状淋球菌感染的诊断价值[J].中华医院感染学杂志,2022,32(06):898-901.

  [2]谢庆辉,覃晓琳,黄进梅等.广东省淋病奈瑟菌耐药监测网络的建设与监测结果分析[J].中国艾滋病性病i. aids.2022.09.12.